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改善活动中有效进行根因分析的6大注意事项_精益管理大师_3A精益管理顾问

 

  文/3A顾问 王朝奋

 

  根因分析(Root Cause Analysis)是分析问题和解决问题时的一种“治本”的工作方式,也是一种结构化的问题处理方法,用以逐步找出问题的根本原因并加以解决,而不是仅仅关注问题的表面现象。在工作和生活场景中,常常需要调查和分析为什么会出错,在哪里出错,寻求防止差错、事故再发生的必要措施,从而提高工作或生活的安全和质量水平。

  在加工制造类企业,根因分析应用就颇多。例如在质量管理中,为了纠正过程异;蚩退,采用的8D 报告等工具中就有根因分析的应用。再如在设备TPM管理中,探究设备故障、失效的根本原因;在安全事故报告的“四不放过”要求,特别强调探究事故的根本原因。如此等等,不胜枚举。

  尽管根因分析的应用时机多、场景广泛且其原理相对较为简单,但把它真正用好,却不容易。笔者在多年的咨询顾问工作中,对此感受尤为深刻。例如,笔者近年辅导过的某知名新能源企业、某知名陶瓷企业,在进行生产异常分析或焦点课题活动时,就多次把某生产设备故障或部件损坏作为根因使用。这样的根因带来的对策就是简单的维修设备、更换配件了事。这样的处理,几乎可以肯定,会再次发生类似的失效。

  为保证根因分析的有效性,至少应该注意以下几个方面。

  一、正确区分表面症状(客观事实)与根本原因

  在生活中,大家都很容易理解表面症状和根本原因的区别。举个例子,人不舒服,头疼了,这是表面症状。如果把它作为根因使用,服用止痛药就能消除该症状。这样是不是解决了呢?当然不。大家会去进一步调查什么导致的头疼,是感冒引起的,还是高血压,抑或是长期熬夜引起的?

  在工作中遇到问题,大多是直接开始治疗这些症状,少有停下来思考是否有更深层次的问题。如果只解决表面症状,那问题肯定会再次出现,而且需要一遍又一遍地解决。

  二、把握问题的核心,提出正确的问题,避免逻辑错误

  为了正确地进行根因分析,有必要搞清楚系统出错(失效)的机理。

改善活动中有效进行根因分析的6大注意事

  瑞士乳酪理论指出,意外事件能够被发生,只是凑巧同时穿过每一道防护措施的漏洞,有如层层乳酪中凑巧有一组孔洞的集合,能让一束光线直接穿过。当检视医疗与飞安事件时,尤其能看到这种“步步错,最后引发不幸”的例子,只要当时任何一个环节做对,事件就不会发生。系统失效的原因,包括,

  – 情境因素 (situation factor)

  – 潜在失误 (latent failure)

  – 诱发失误 (active failure)

  – 屏障失效 (barrier failure)。

  这些原因可以归为三个方面:

  1. 为什么会发生(失效链/技术层面)

  2. 为什么会流出(检验/试验/抽检)

  3. 为什么体系允许(过程/流程/职责/资源)

  我们在进行根因分析时,不妨多从这几个方面入手,逐步深入。

  在分析的层级多了之后,不少人会把逻辑弄乱。这里一个小技巧,就是从最后的原因反推回去,检查逻辑是否正确。这个方面既简单又有效。

  三、近因不是根因

  近端(直接)原因指造成事件中较明显或较易联想到(最接近)的原因。根本原因则是找出造成事件的潜在的、根源性错误,也可说是造成近端原因的原因,即是组织中系统的问题。

  简单来说,就是要多问“几个为什么”。通过反复的提问,使解决问题的人避开主观或自负的假设和逻辑陷阱,从结果着手,沿着因果关系链条,顺藤摸瓜,穿透不同的近因层面,直至找出原有问题的根本原因。

  笔者近期辅导的某能源企业,产品某特性值多批次持续不合格,组织原因分析。为什么某特性值不合格?其中一项是因为某关键设备部件断裂。为什么该部件断裂呢?老化所致。原分析到此为止。笔者就问,为什么没有提前发现呢?答曰点检不到位。又问为什么点检不到位,才知道是没有点检标准。

  四、注意把握好根因分析的深度

  从理论上讲,可以把原因追究到无穷尽,但这种努力没有任何用处,反而陷入“钻牛角尖儿”的境地。你要做的是找到那个可以控制、可以改变且不会反复的原因,这就够了。

  例如,某央企收到客户投诉其麦芽产品水分过大,开展根因调查。发现物流车辆厢内有水,进一步发现车顶有锈蚀的漏洞,运输适逢雨天,雨水渗入,可以确定根因就是承运方未仔细检查车辆。没有必要再去调查物流承运方的供应商管理、内部考核制度等。

  五、多到现场去,落实“三现主义”

  很多问题如果我们不亲临现场,不调查事实和背景,就不能正确认识问题。问题都没有搞清楚,根因分析就更无从谈起了。不少年资较长的员工自恃经验丰富,认为在办公室就能把根因找出来。这种情况下,往往他们列出的原因不少,看起来也挺有理,但经不起现场验证。

  笔者曾辅导过的某烟草企业,有次复烤部门追查过程工艺控制异常,起初认为作业员知识技能不过关造成的。后来调查作业员培训记录,显示所有作业员的培训时长都足够并经理论考试合格、实操考核通过。最后深入调查,确认根因为现场调机输入了错误的工艺参数。

  王尔德说,经验是每个人为自身错误所赋予的称谓。经验对于根因分析很有用,但仍不能离开现场调查、研究。

  六、重视团队共同来分析,消除根因分析带来的威胁

  闻道有先后,术业有专攻。团队共同分析原因,有利于快速、准确地直达问题根源。如果靠一个人冥思苦想,不但花费时间久,效果也不能保证。

  既然根因分析有各种好处,为什么企业内部有众多人不愿意去坚持做呢?其中一个重要原因就是许多人觉得根本原因分析会带来威胁。一旦根因确定了所在的部门、责任人,企业内部的追责、考核或者各种压力迎面而来。事实证明,绝大多数异常发生的根因在于“组织因素”,而非个人因素。许多事件看起来是个人疏失,经过深入调查会发现其是因所受到的训练、文化氛围、甚至是潜规则的影响。这个时候,上级管理层需要展现与原来不同的支持。譬如规划“非惩罚性”的政策,鼓励员工通报失误的根本原因,告诉大家这样做是用来找出潜藏于系统和流程中变异,是用于改善的,而不是针对个人作业。

  根因分析(RCA)是问题解决的重要基础,也是持续改进的前提之一。在进行根因分析的过程中,只要留意上述几点,辅以应用诸如鱼骨图、关联图等工具,相信能取得理想的分析效果,为提升质量、安全等管理水平打下良好基础。

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